Le patologie del viaggiatore
di Bruno Grassi, docente di Ematologia nella Clinica Medica all'Università di Pisa

Ogni anno, secondo recenti indagini, circa un milione e mezzo di viaggiatori ogni giorno si sposta da una parte all'altra del mondo.
Per questo i viaggi internazionali a scopo turistico o di lavoro vengono considerati oggi fra i principali fattori che contribuiscono allo sviluppo ed alla diffusione di agenti patogeni di varia natura. Esistono agenzie che aderiscono all'OMS che informano sui dati epidemiologici e sulle misure di profilassi comportamentale e farmacologica. Queste informazioni - via internet - sono reperibili sui seguenti siti: http://www.istm.org oppure http://www.astmh.org.
Sono in genere conosciute alcune norme generali di comportamento del viaggiatore che riguardano certe regole come la necessità di
adeguarsi al clima, di porre attenzione ai cibi ed alle bevande, all'igiene personale, all'abbigliamento e ai pericoli della balneazione. Particolare attenzione va posta al comportamento sessuale.
Cosa fare prima della partenza

• almeno sei-otto settimane prima dovrebbe rìvolgersi al proprio medico curante o allo specialista per avere delucidazioni sui rischi ai quali si potrebbe andare incontro durante il viaggio nel paese di destinazione
• in tale occasìone il medico dovrebbe dare consigli sulle norme igieniche e sulle eventuali vaccinazicni e/o profilassi necessarie a ridurre i rischi di acquisizione di particolari patologie presenti nel paese di destinazione
• il medico dovrebbe verificare lo stato vaccinale del paziente e verificare se le malattie pregresse o le malattie attuali (per esempio una cardiopatia) possano controindicare il viaggio programmato o l'assunzione dei vaccini o di determinati farmaci a scopo profilattico
• consigliare i farmaci che sarebbe opportuno avere durante il viaggio
• verificare se, in caso di bisogno, il viaggiatore possa fruire dell'assistenza sanitaria gratuita (e quindi richiedere all'Asl di residenza il modello E111) o se, nel paese di destinazione vi siano strutture sanitarie adeguate
tabella 3
I viaggi aerei sono controindicati nei soggetti con angina pectoris, aritmie cardiache, scompenso cardiocircolatorio, ipertensione arteriosa e nei pazienti con recente infarto miocardico o ictus cerebrali. Inoltre la gravidanza all'ultimo mese controindica i viaggi aerei ed è opportuno evitare la gravidanza per tre mesi quando si sia praticata la profilassi anitimalarica con la meflochina.
Un momento importante della organizzazione di un viagino è la programmazione delle vaccinazioni e della chemioprofilassi (vedi tabella 3).
Le vaccinazioni possono essere obbligatorie, cioè previste dal paese ospitante, o facoltative, opportune per prevenire i rischi infettivi; le nuove vaccinazioni o i richiami devono essere eseguiti sei - otto settimane prima della partenza. I vaccini possono essere somministrati nello stesso giorno maaari in sedi iniettive differenti.
Solo il vaccino per la febbre gialla non deve coincidere con il vaccino per il colera. La vaccinazione per la febbre gialla, valida per dieci anni, appartiene alle vaccinazioni obbligatorie per certe aree dell'Africa e del sud America ove la malattia è endemica. La vaccinazione anticolerica è scarsamente protettiva. Fra le vaccinazioni consigliate per i soggetti sopra i due anni è suggerita la vaccinazione antitetanica (da richiamare ogni dieci anni) e la vaccinazione antipoliomielitica. Quest'ultima con con vaccino inattivo vale per soggetti già vaccinati, mentre, per soggetti non vaccinati nella infanzia, necessita il ciclo vaccinico completo. Altre vaccinazioni consigliate sono la antiepatite A e la antiepatite B. La vaccinazione antitifica è valevole per due anni per via orale, mentre è valevole per tre anni per via iniettiva.In certe situazioni epidemiche occorre la vaccinazione antimeningococcica, la antirabbica, la antiencefalite giapponese. Una particolare attenzione deve essere posta per prevenire le più frequenti malattie tropicali: malaria, diarrea del viaggiatore, dengue.
Terapia della diarrea del viaggiatore - tab. 1
Agente terapeutico Dose ...
Liquidi ed elettroliti ... ...
...Composizione O.M.S. Na CI 3,5 g/l
... Glucosio 20 g/l
... Sodio citrato 2,9 g/l
... K CI 1,5 g/l
Farmaci non specifici ... ...
...Bismuto sottosalicilato 30g ogni1/2ora x 8 dosi o 2 cmp ogni 1/2ora x 8 dosi ...
Farmaci antidiarroici ... ...
...Loperamide, 2mg 2 capsule subito, poi 1 capsula ogni scarica (max 8 cp al dì) ...
Antibatterici ... ...
...Ciprofloxacina 500mg 1 cmp 2 volte al giorno ...
...Norfloxacina 400mg 1 cmp 2 volte al giorno ...
...Ofloxacina 300mg 1 cmp 2 volte al giorno ...
...Trimethoprim 100mg 2 cmp 2 volte al giorno ...
...Trimethoprim 1600mg + ...sulfametossazolo, 800mg 1 cmp 2 volte al giorno ...
...Doxiciclina 100mg 1 cmp 2 volte al giorno ...

La Malaria
Anophele
La malaria è una parassitosi endemica causata da quattro differenti tipi di plasmodi trasmessi all'uomo da zanzare femmine del tipo anopheles. La malaria colpisce oltre 500 milioni di soggetti ogni anno nel mondo con oltre due milioni di morti. Soprattutto pericolosa è la infezione da plasmodium falciparum. E' importante prevenire la malaria con le misure atte ad evitare la puntura delle zanzare, e la chemioprofilassi per impedire l'evolversi della malattia in caso di puntura (vedi tabella 2).
La chemioprofilassi non garantisce la copertura totale dal rischio infettivo ed inoltre è importante conoscere la possibile resistenza degli agenti infettivi ai farmaci utilizzati sia nella profilassi sia nel trattarnento terapeutico.

La diarrea del viaggiatore
La diarrea del viaggiatore incide nel 30% dei soggetti ed in genere è dovuta a cibi e bevande infette. Agenti infettivi sono la escherichia coli, le salmonelle, le schigelle, il campylobacter, i virus ed i protozoi. In genere la diarrea del viaggiatore è autolimitantesi. Per la terapia vedi tabella 1.
La Dengue
La dengue nella sua varietà emorragica o con sindrome da shock è la malattia da arborvirus
Aedes aegypti
più frequente nel mondo; colpisce ogni anno circa venti milioni di persone ed è trasmessa all'uomo dalla zanzara aedes aegypti che punge l'uomo preferibilmente di giorno. La dengue si caratterizza con febbre improvvisa, cefalea, mialgie, rash cutaneo, nausea e vomito. La forma emorragica si presenta con petecchie, oorpora emorragica, sanguinamenti gengivali, nasali e gastro intestinali. Evitare l'uso dell'aspirina. Non esiste un trattamento specifico della dengue e non vi sono vaccini.
Consigli pe ril viaggiatore al rientro
Il medico dovrebbe consigliare al paziente di ripresentarsi per una visita al rientro dal soggiorno in un paese esotico, soprattutto se tale soggiorno si è protratto nel tempo. In tale occasione è consigliabile eseguire alcuni controlli ematocrimici allo scopo di evidenziare segnali di malattie latenti. A questo proposito sono importanti due considerazioni:
1) La presenza di sintomi o segni, specialmente febbre, deve essere considerata una urgenza.
2) E' vero che molte malattie infettive hanno un periodo di incunazione breve, ma non va trascurato che importanti malattie esotiche, malaria compresa, hanno un lungo periodo di latenza che può giustificare la comparsa di sintomi e segni anche a distanza di tempo.

Schema farmacologico per la profilassi e la terapia della Malaria - tab. 2
...
Farmaco
Dose abit.per compressa o capsula
...
Dosaggio per adulto
nome generico
nome commerciale
...
Profilattico
Terapeutico
clorochina Clorochina Bayer 150 mg (base) 2 cmp da 150 mg una volta la settimana, lo stesso dì della settimana 600mg (base) il dì e secondo dì e 300mg /base) il terzo d' (totale: 10 cmp da 150mg o 15 da 100mg)
proguanil (con clorochina) Paludrine 100 mg 200mg=2 cmp una volta al dì non utilizzato
sulfadossina-pirimetamina Fansidar 500mg+25mg non utilizzato 1500mg+75mg=3 cmp in un'unica dose
sulfalene-pirimetamina Metakelfin 500mg+25mg non utilizzato 1500mg+75mg=3 cmp in un'unica dose
meflochina Lariam 250mg 250mg=1 cmp una volta la settimana, sempre lo stesso giorno 1000mg (4 cmp) o 15 mg per Kg di peso corporeo (scegliere il dosaggio minore) in una singola dose
chinino ... 300mg non utilizzato 600mg (2 cmp) 3 volte al dì per 7 dì (42 cmp in totale)
dossiciclina Vibramycin Bassado 100mg 100mg=1capsula una volta al dì non utilizzato